市委、市政府堅持以人為本、創新驅動，大力推進醫療保障制度建設，我市基本實現人人公平享有醫療保險的目標。

　　自1997年啟動城鎮職工基本醫療保險制度改革之時，廈門就實現了市級統籌和門診醫療費統籌。2007年1月，將城鎮居民和未成年人納入到醫保范圍，2008年7月新型農村合作醫療移交給人社部門管理和經辦，將農村居民納入醫保范圍，實現了城鄉統籌管理。2009年7月將在廈就讀的大學生納入醫保范圍，至此在醫保制度上實現了“全民醫保”。廈門在市級統籌、門診統籌、城鄉統籌這“三項統籌”上的經驗和做法，得到人社部的肯定，被譽為“廈門模式”。

　　2009年7月以來，廈門全民醫保制度以城鄉一體化為主要目標，在政策框架上實現了城鄉統籌，在業務經辦上實現了城鄉銜接，在待遇標準上實現了城鄉平等，在方便就醫上實現了城鄉同步，建立了覆蓋全民的多層次醫療保障體系，被新華社等中央媒體稱為“廈門范本”，向全國推介。

　　人社部領導評價:“廈門構建的‘以基本醫療保險為主體，大病保險為補充，自付醫療費困難補助為托底’的多層次醫療保障體系模式思路清晰，層次分明，體現公平，健康可持續發展，率先在全國實現了人人公平享有醫療保險的夢想，令人振奮，值得學習借鑒，向全國推廣。”

　　城鄉一體化

　　完善醫保體系

　　實現城鄉一體化，體現制度公平。我市通過“統一管理經辦體制”、“統一信息網絡”、“統一基金管理”、“統一籌資標準”、“統一醫保待遇”等，逐步實現醫療保險在管理經辦、信息網絡、基金管理、籌資標準、醫保待遇等方面的城鄉一體化。

　　多層次協調發展，滿足各類人群需要。2010年，廈門率先建立了城鄉居民大病保險制度，構建了覆蓋本市職工、外來員工和所有城鄉居民的“以基本醫療保險為主體，大病保險為補充，自付醫療費困難補助為托底”的多層次醫保體系，滿足了不同人群的繳費水平和醫療需求。基本醫療保險、大病保險、自付醫療費困難補助均根據累計的醫療費用按比例報銷，不區分病種，覆蓋所有疾病，參保人員無論患小病還是大病，都能獲得醫療補償，真正實現了“病有所醫、醫有所保，小病無憂、大病不愁”的保障目標。

　　此外，我市建立政策創新機制，實現全面保障。在全國首創“基層醫療機構門診就醫統籌基金報銷500元政策”，參保人員在公立基層醫療衛生機構門診就醫，發生的基本藥物費、一般診療費、常規檢查項目費用，不超過500元部分，由社會統籌醫療基金全額報銷，有效減輕慢性病、常見病患者就醫購藥的醫療費負擔，積極引導“小病進社區，大病到醫院”，在一定程度上緩解了大醫院人滿為患的現象，推動國家基本藥物制度的實施。在全省率先建立了醫療保險健康綜合子賬戶，參保人員與父母、配偶、子女通過建立家庭醫療共濟網，使用健康綜合子賬戶資金互助共濟，從原先只“保個人”向“保家庭”的綜合保障功能延伸，極大地減輕了自付醫療費負擔。這個系統是全國個人醫療賬戶功能拓展中最完善的。

　　醫療費起付

　　標準大幅降低

　　近年來，市委、市政府出臺一系列醫保惠民政策，根據經濟發展水平不斷提升醫療待遇水平，讓廣大市民共享經濟社會發展成果。

　　如提高財政補助標準。連續三年提高財政補助標準，今年城鄉居民醫保每人每年籌資標準由原來的460元提高到500元，其中財政補助標準從原來的360元提高到390元，提前三年超過國家下達的任務。

　　提高醫療費報銷水平。目前，職工醫保總體報銷水平達到85%以上，城鄉居民醫保政策范圍內門診、住院醫療費報銷水平分別達到50%、75%以上，職工補充醫療保險、城鄉居民補充醫療保險報銷水平分別達到95%、80%，繼續走在全省和全國的前列。

　　提高最高支付限額。基本醫療保險最高支付限額從7萬元提高到10萬元，職工補充醫療保險、城鄉居民補充醫療保險的最高支付限額分別從26萬元、21萬元提高到40萬元、35萬元。目前，在一個社保年度內，職工醫保、城鄉居民醫保綜合保障水平分別達到50萬元、45萬元，超過全市職工上年度平均工資、城鎮居民上年度可支配收入的8倍，提前完成福建省“十二五”公共服務體系發展目標。

　　降低醫療費起付標準。城鄉居民醫保門診起付標準從1000元降為700元；職工醫保起付標準取固定值，不再隨全市職工平均工資的增長而變化，在職職工門診起付標準從2100.96元降為1500元，退休人員門診起付標準從1050.48元降為600元，可減輕參保人員4000多萬元醫療費負擔。

　　精細化管理

　　推行實名申報

　　醫保基金是老百姓的看病錢。我市努力提升醫保精細化管理，推行實名申報信用管理。對定點醫療機構和定點零售藥店，實行科室、醫保服務人員的實名申報管理制度，建立醫保醫師庫、科室庫。同時，實行實名信用記分的動態管理辦法，對定點機構向參保人員提供醫保服務中出現的違規行為予以記分和評定，對違規積分達到一定分值的不誠信的醫生或收費人員，醫保基金不予結算相關費用。

　　此外，我市建立網上預警稽核，通過網上預警稽核監測平臺，及時跟蹤監控異常醫療費用、個人頻繁違規刷卡情況，對一定時間內異常的門診就診人次和超常規用藥等情況及時預警，對各種違規行為和苗頭做出快速反應，把監管的重點從事后監管轉向事前預警和醫療服務的全過程。通過上述手段，有效遏制違規行為的發生，全市定點機構費用異常增長趨勢得到較好控制，基層醫療機構人均門診費用及人均統籌基金費用連續三年下降。廈門醫保的監管模式引起了新華社等媒體的關注，得到了人社部胡曉義副部長的批示，要求各地總結推廣廈門經驗，加大醫保基金監控力度。

　　據了解，去年有228家次醫保定點醫療機構被預警，挽回不合理基金支出93萬多元。人社部門開展現場稽查機構50余家次,重點稽查醫療機構14家次，挽回不合理費用 289萬元，暫停醫生服務資格9人次，暫停收費人員服務資格9人次。

　　信息化服務

　　送到市民身邊

　　如何讓老百姓看病更加方便？我市建設統一、高標準的醫保信息系統，實現參保人員即時結算基本醫療保險費和大病保險賠付。2011年通過升級改造社會保險信息系統，實現了省內異地就醫即時結算醫療費用，方便參保人員在全省范圍內的就醫結算。

　　同時，建立醫保公共服務信息化平臺。通過醫保公共信息化服務平臺的有效運作和資源共享，市民只需“一張卡、一個電話”，就可自助實現看病結算、查詢費用、咨詢政策，既節約資源，避免在社保經辦機構、定點醫療機構間的來回奔波，又減少中間不必要的麻煩，提升效率，極大方便群眾辦事。2010年以來，在基層勞動保障事務所站、各級社保經辦大廳、醫保定點醫療機構放置就醫服務一體機，實現參保人員社保業務查詢、門診自助掛號、醫保自助結算、醫療費用金融支付等就診業務的自助受理功能，為參保人員構建一個便捷、高效的自助式服務平臺。目前，“自助服務一體機”正逐步放置到車站、商場、機場、BRT、碼頭等公共場所，真正將醫保公共信息化服務送到市民的身邊。

　　此外，我市率先在全省啟用12333人力資源社會保障電話咨詢中心。12333實現公眾咨詢、信息創建、業務受理、信息反饋、投訴舉報、統計分析及決策等一體化的處理與管理，使百姓咨詢有路、投訴有門。目前平均每天受理話務量超過6000人次，平均時長2.4分鐘，成為人社部門的一張響亮的名片。在全省率先啟用社會保障卡。市民持卡就可以辦理就醫、購藥、結算以及就業（失業）登記、就業培訓、參加社會保險等所有人力資源社會保障業務。目前社會保障卡的應用領域還覆蓋到衛生、公積金、圖書館等部門，并將逐步擴大在金融領域的應用。（廈門日報）